病気や身体障害などにより自宅での療養が必要となった場合、そのサポートとして利用できるのが「訪問看護」サービスです。
この訪問看護サービスを支える制度として、公的な保険制度である「介護保険」と「医療保険」があります。
介護保険・医療保険どちらの訪問看護でも、自宅療養のサポートが受けられるという点では共通していますが、訪問看護を利用するための条件などに違いがあります。
ここでは、訪問看護が必要となった場合に、介護保険と医療保険のどちらの制度が利用できるのか、あるいは介護保険と医療保険のどちらを利用したらよいのか、介護保険と医療保険の各制度ごとの内容や違いを整理しながら、それぞれの訪問看護サービスについての疑問を解消していきます。
目次
介護保険や医療保険で利用可能な訪問看護とは？
まずは介護保険と医療保険で利用できる訪問看護の大まかな内容を見ていきましょう。介護保険に付帯
介護保険の訪問看護では、状態の安定した方が療養する上でのサポートが中心となります。介護保険には40歳以上の全ての人が加入することとされており、要介護認定を受けた場合には給付を受けることができます。訪問看護もこの給付の中に含まれ、主治医によって訪問看護が必要であるとされた要介護認定者（要介護者・要支援者）はサービスを受けることができます。
また要介護認定を受けた場合には、介護保険の給付が医療保険の給付に優先することが定められているため、原則介護保険による給付を受けることになります。
介護保険の加入者（被保険者）であっても、40歳以上65歳未満の方が要介護認定を受けるには、介護が必要となった原因が16の特定疾病に該当している場合に限られます。
そのため、この条件に該当しない場合には、医療保険の訪問看護の対象となります。また急性増悪（病状の急変）などがあった場合も医療保険の訪問看護の対象です。
介護保険による訪問看護などのサービスを受ける場合には、支給限度額までは利用料金の原則1割を自己負担します。
（支給限度額を超えた利用分については全額自己負担となります。）
医療保険に付帯
医療保険の対象となる訪問看護では、介護保険の訪問介護の対象とならない方、病気や症状の重い方が中心となります。要介護認定者でも末期の悪性腫瘍など「厚生労働大臣が定める疾病等」に該当する場合には、医療保険の対象となります。医療保険による訪問介護サービスを受ける場合には、年齢などに応じて利用料金の1割〜３割を自己負担します。
医療保険の自己負担が高額となる場合には高額療養費制度の対象にもなります。
医療保険と介護保険の訪問看護は何が違う？
公的な保険制度である医療保険や介護保険を使って訪問看護を受ける場合には、医療保険・介護保険どちらの制度を利用して訪問看護を受ける場合でも、保険からの給付によって自己負担が抑えられるというメリットがあります。ここでは具体的に、医療保険・介護保険の訪問介護を利用する上で、医療保険・介護保険のどちらの対象となり、医療保険・介護保険で条件などにどのような違いがあるのかを、医療保険と介護保険をそれぞれ比較しながらまとめて見ていきましょう。
医療保険と介護保険の訪問看護の違い
| 介護保険 | 医療保険 | |
| 対象者 | 要介護認定を受けた方で、主治医によって訪問看護が必要と判断された方（40歳以上） | 介護保険の対象とならない方、末期がんなど「厚生労働大臣が定める疾病等」に該当する方、症状が悪化し医師によって特別に指示が出された方 |
| 支給限度額 | 要支援・要介護度によって支給限度額あり | 限度なし |
| サービス利用料金の自己負担額 | 原則、利用料金の1割 支給限度額を超えた分は、全額自己負担 | 年齢などに応じて、利用料金の1割〜3割 |
| 利用できる回数 | 回数自体に制限はないが、介護保険給付の対象となるのは（他の介護サービス料金と合算して）支給限度額内に収まる回数まで | 医療保険給付の対象となるのは、原則週3回まで ＊厚生労働大臣が定める特定疾病等の患者であれば、週4回以上の利用が可能 |
| 訪問1回あたりの利用可能時間 | 20分未満・30分未満・30〜60分・60〜90分の4区分から選択 最大90分まで | 30〜90分、最大90分まで （医療依存度の高い方は、週1回だけ90分を超える長時間訪問看護を受けることが可能） |
| サービスを利用するための手続き | ①市区町村に利用を申請する ②要介護認定を受ける（審査・判定が必要） ③医師の判断に基づき、訪問看護指示書の交付を受ける ④訪問看護を行うサービス事業者と個別に契約する | ①医師の判断に基づき、訪問看護指示書の交付を受ける ②訪問看護を行うサービス事業者と個別に契約する |
| 保険料の納付 | 40〜64歳の方：健康保険料・国民健康保険料などの医療保険料に含めて納付 65歳以上の方：年金から天引きまたは口座振替等で納付 | 会社員などは保険料を会社と折半して、給与天引きで健康保険組合へ納付。自営業など国民健康保険に加入している方は、口座振替などで市町村へ納付 |
基本的には要介護認定を受けた方であれば、医療保険に優先して介護保険を利用することになっています。
ただ病気や症状が重く、医師が必要であると認めた場合には、要介護認定を受けていても医療保険を利用することができます。
ただ、その場合にも医療保険と介護保険の訪問看護を併用することはできないので注意しましょう。
5つの気になる疑問をチェック！
最後に医療保険・介護保険を利用して訪問看護を受ける上での気になる疑問を解消しておきましょう。①利用可能な対象や条件は？
基本的には、要介護認定が受けられる方であれば医師によって訪問看護が必要だど認められた上で、介護保険の対象となります。一方で、医療保険は要介護認定が受けられないなど介護保険の対象とはならない方や、病気や症状が重く医療行為の必要性が高い方などが対象となります。
②回数に制限はある？
医療保険による訪問看護の場合、原則週3回までとされています。ただし、「厚生労働大臣が定める状態等」あるいは「厚生労働大臣が定める特定疾病等」に該当する場合には、週4回以上の訪問も可能となります。
一方、介護保険による訪問看護の場合、どのような介護や療養が必要となるかを個別に定めた「ケアプラン」に盛り込まれた内容であれば、回数に特に制限はありません。
ただし介護保険から受けられる給付額には要支援・要介護度に応じて限度額が設けられており、訪問看護以外の介護サービス利用料も合算した料金が限度額を超えた分については全額自己負担となります。要介護認定を受けている方であれば、訪問看護以外の介護サービスを受けることがほとんどで、これらのサービス料も含めて支給限度額に収めるためには、訪問看護については週1〜2回程度の利用が一般的です。
③どれくらいの時間利用できるの？
医療保険による訪問看護の場合、1回の訪問あたり30〜90分とされています。例外として、医療依存度が高いなど一定の条件を満たした場合には、週1回に限り90分を超える長時間訪問看護を受けることが医療保険では認められています。
一方、介護保険による訪問看護の場合、必要に応じて「20分未満」・「30分未満」・「30〜60分」・「60〜90分」の4区分から選択することになっています。
④無料で利用できる？別料金が必要？
訪問看護を受けるには、医療保険・介護保険のどちらを利用する場合でもサービス利用料の一部は自己負担しなければなりません。医療保険の訪問看護を利用する場合にはサービス利用料の1〜3割、介護保険の訪問看護を利用する場合には、原則サービス利用料の1割が自己負担となります。
介護保険では要介護度に応じた支給限度額が設定されており、限度額を超えた分については全額自己負担となってしまいます。一方医療保険には限度額はありません。
⑤具体的にどんなサービスを受けられるの？
訪問看護で受けられるサービスは、医療保険・介護保険のどちらを利用する場合でも基本的には共通しており、主治医の指示書に基づいて行われます。実際に訪問看護を行うのは、看護の専門家である看護師や准看護師、保健師、助産師あるいはリハビリの専門家である理学療法士や作業療法士です。
このような専門家が在宅で適切な療養ができるよう様々なサポートを行って行きます。具体的な訪問看護のサービス内容は以下のようなものです。
・療養上のお世話（身体の清拭・洗髪・入浴介助・食事や排泄などの介助・指導）
・病状の観察（病気や障害の状態、血圧・体温・脈拍などのチェック）
・ターミナルケア（ガン末期や終末期などでも、自宅で過ごせるよう適切なお手伝い）
・在宅でのリハビリテーション（拘縮予防や機能の回復、嚥下機能訓練等）
・ご家族への介護支援・相談（介護方法の指導のほか、様々な相談対応）
・医師の指示による医療処置（かかりつけ医の指示に基づく医療処置）
・医療機器の管理（在宅酸素、人工呼吸器などの管理）
・床ずれ予防・処置（床ずれ予防の工夫や指導、床ずれの手当て）
・認知症ケア（自己予防など、認知症介護の相談・工夫をアドバイス）
・介護予防（低栄養や運動機能低下を防ぐアドバイス）
（出典：一般社団法人全国訪問看護事業協会HP https://www.zenhokan.or.jp/nursing/）
利用条件をきちんと理解し、有効に使いましょう
訪問看護を受ける上では、医療保険・介護保険のどちらの制度を利用するのか、あるいは医療保険・介護保険のどちらを利用できるのかをしっかりと理解しておくことが大切です。介護保険の訪問看護では状態の落ち着いた方の療養が中心となり、医療保険の訪問看護では症状などの重い方の療養が中心となります。
そもそも介護保険の訪問看護を利用するためには、要介護認定を受けなければならず条件は厳しくなっています。
その分自己負担額は原則１割と一般的には医療保険の訪問看護よりも負担を抑えることができます。
ただし介護保険の給付には限度額が設けられており、限度額を超えてしまった分は全額自己負担となってしまいます。
そのため支給額の範囲内で必要なサービスを受けられるよう、しっかりとしたケアプランの作成が必要となります。
一方医療保険では自己負担割合自体は上がってしまいますが、より集中して医療的な療養が必要となれば、支給額の上限なく訪問看護の利用回数などを増やせるようになっています。
医療保険・介護保険のそれぞれの訪問看護の利用条件などを理解した上で、訪問看護を有効に活用し、在宅療養の負担を少しでも抑えられるようにしましょう。
