医療保険の適用基準と適用外だったときの対処法 今や日本人の9割以上の世帯が、何らかの保険に加入していると言われています。

皆さんも何かしらの保険に入っていらっしゃると思いますが、保険を実際に使ったことがある方はどれくらいいるのでしょうか。

保険に入っていて助かったという人もいれば、結果保険金や給付金が払われなかった、という経験をお持ちの方もいらっしゃると思います。

いざという時に困らないように、今回は医療保険についてどんな場合に適用の対象外になってしまうのか、詳しく見ていきたいと思います。


入院給付金の適用条件

適用条件 入院給付金は医療保険のもっとも基本的な保障で、ケガや病気で入院した時に入院一日ごとにあらかじめ設定した金額が受取ることができるというものです。

入院給付金の適用条件には以下のようなものがあります。

入院日数

入院給付金は保険約款に定められた日数以上の入院をしてはじめて、請求することができます。

現在の保険は、ほとんどが入院初日から受けとることができますが、契約日が古い保険や入院初期給付特約(保険会社によって名称は異なります)が付加されていない保険は、5日以上の入院が条件であるものが多いので要注意です。

また、一回の入院につき、給付金を受け取れる限度が設定されています。今は60日や120日に設定されている契約が多いです。

この限度日数を超えしまうと、超えた分については給付金を受け取ることができません。

病気の発症時期

これは当たり前と言えば当たり前ですが、保険の責任開始期以前に発症している病気は、適用対象外になります。

もっとも、このような場合は医療保険自体に入ることが難しいと思われますが、病歴があっても入りやすい緩和型の医療保険等に加入しているような場合は注意が必要です。

入院の目的

給付の対象となる入院は病気やケガを目的とした入院に限られます。よく聞かれるのが検査入院が対象となるかという質問なのですが、検査のみの入院は対象外となります。

しかし、検査をしてそのまま治療のための入院が開始された場合は、検査の日分も合わせて給付の対象となることが多いようです。


手術給付金の条件

手術給付金 手術給付金は、文字通り手術を受けた時に給付されるものです。

原則としては責任開始期以降、発症した病気や不慮の事故等で負ったケガの治療を直接の目的として医療機関で受けた手術が対象となりますが、全ての手術が対象となるわけではありません。

対象となる手術の範囲は約款で定められており、それ以外の手術は対象外となるわけですが、ここでは対象とならない手術の中でも問い合わせが多い代表的なものを記載したいと思います。

「生検」等、検査を目的としたもの
美容整形等、治療を目的としないもの
レーシック手術
正常分娩

要は、上にも書いた通り「治療を目的」としていない手術は基本的に対象外となると考えてください。

ただし、レーシック手術に関しては保険を契約した時期によっては対象となることがあります。2007年4月以前の契約であれば、対象となることが多いようです。

保険会社によっても、取り扱いが異なる場合がありますので、詳しくはご加入の保険会社に問い合わせをしてみてください。

また、出産に関しても正常分娩は対象外ですが、多胎妊娠や帝王切開の場合は、保険上「異常分娩」ということになり手術給付金の対象となります。


通院給付金の条件

通院給付金 最近では入院や手術だけでなく、通院についても保障の対象とする保険が増えてきました。

これは、入院を短期化し通院による治療を主体とするという医療現場のトレンドが背景になっているのですが、この通院保障の適用条件にも注意すべき点があります。

まず、通院保障は保険会社によってかなり適用条件が異なるという点です。ある会社では入院前後の通院を保障してくれますが、他の会社では入院後の通院しか対象となりません。

通院保障も入院保障と同じように、対象日数の制限があります。詳しくはご自身の加入内容をよく確認するとよいでしょう。


医療保険の免責事項

免責事項 これまで、医療保険の給付事由別に適用対象外になる場合について見てきました。ここからは、一般的な免責事由について書いていきたいと思います。

免責事由は大きく契約者や被保険者に責任のある「内部からの要因」のものと、環境等の「外部からの要因」のものがあります。

まずは内部からの要因のものを列挙してみたいと思います。

(1)保険契約者や被保険者の故意または、重大な過失によるもの
(2)被保険者が行ってしまった犯罪行為によるもの
(3)被保険者の精神障害を原因とするもの
(4)被保険者の泥酔の状態を原因とするもの
(5)被保険者が運転資格を持たない状態で運転している間に生じたもの
(6)被保険者が酒気帯び運転またはこれに相当する運転をしている間に生じたもの
(7)被保険者の薬物依存

いかがでしょうか。

契約者や被保険者の犯罪行為、不法行為による傷病は問答無用で対象外になるということですね。

当然と言えば当然のことだとは思いますが、意外とこのような免責事由が設定されていることをご存じない方もいらっしゃるのではないでしょうか。

ここで注意したいのは、(1)の契約者、被保険者の重大な過失というものです。重大な過失とはどのレベルの過失が相当するのか、ということはたびたび議論にもなるほど難しい問題です。

具体的な事例を挙げるのも難しいのですが、概ね次のような行為とお考え下さい。

重大な過失とは、その行為をしてしまったら良くない結果が出ることが分かっていながら、特に注意もせずに行ってしまった行為や、その注意が欠如している状態等を言います。

例えば、ある被保険者が自殺を試みたとします。

しかし、自殺は失敗し、病院にて治療をうけることになりました。この時の入院や手術は、被保険者の重大な過失によるものと判断されることがあります。

そして医療保険の免責事由ということで、適用の対象外になってしまうことがあるのです。

次に外部からの要因のものについてですが、これは大きく2つの事由があります。

それは「地震、噴火または津波」と「戦争その他の変乱」による傷病です。なぜこの2つが免責事由となっているかというと、自然災害や戦争は、どちらも大きな規模で起きることが想像されます。

そして多くの給付対象者が出てしまうと、その給付金額の大きさから、保険会社の経営自体が危うくなってしまうことが考えられます。保険会社としても、そのような事態になることは困るので、免責事由としているというわけです。

ただし、実際に自然災害等が起きても、保険会社の経営に大きな影響が無いと判断された場合には、しっかりと保険金や給付金は支払われます。

例えば、甚大な損害を出した東日本大震災でもこの免責事由は適用されず、保険金や給付金は支払われました。

保険会社は大災害等に備えて、保険金を支払うためのお金を準備しているので、我々が心配する必要はそう多くないということですね。


適用対象外になった時は

適用対象外の時 さて、医療保険の適用対象外となる事由について見てきましたが、適用対象外になってしまったら、一体いくらくらいのお金がかかるのでしょうか。

これについては、当然病気やケガの種類によっても異なるので、一概にいくらということはできません。

仮に上記の免責事由に該当した場合、例えば泥酔してケンカをしてケガをしてしまった、というような場合は、医療保険の適用対象外になりますよね。

しかし、治療のために病院には行ったとします。

通常であれば、公的医療保険(健康保険)があるので、医療機関窓口での支払いは医療費の3割になるはずなのですが、実は公的医療保険にも、免責事由があり、泥酔の場合は医療費の全額が自己負担になる可能性があります。

医療保険の適用対象外になってしまった場合には、健康保険も適用対象外となることがあり、そうなってしまうとかなりの金額を自分で負担しなければならなくなります。

このような場合には注意が必要です。


加入している医療保険の契約内容をよくみる

契約内容を要確認 医療保険には様々な適用対象外となる事由があります。

特に、手術給付金と通院給付金については、保険会社によっても取り扱いが異なる場合が多いです。詳しくは約款等に記載がありますので、ご自身が加入している保険の約款をよく読んでみることが大切です。

しかしながら、約款の記述は難しいところもありますので、もしご自身が入院をしたり手術を受けたりした場合に、適用対象となるか不安や疑問がありましたら、各 保険会社のカスタマーセンター等に問い合わせてみるのが、一番早くて確実な方法だと思います。

是非一度、保障内容も含め、ご自身が加入されている医療保険について確認をしてみることをおススメします。

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