医療保険制度における「保険者」と「被保険者」とは? 医療保険をはじめ、生命保険などをはじめとする各種保険などで、保険証券を見ていたら、いろいろとわからない項目が出てきませんか?

そして、手元の健康保険(医療保険)の保険証にも同じ文言が。たとえば「保険者」「被保険者」「受取人」などなど・・・。

いずれも日常生活では、同じ状況~けがや病気、病院での入院や受診とその周辺に関連したものでもあり、同じ「保険」と一口に言われることが多いもの。多くの人ではしっかりと、区別されていないものです。

そこで今回は、民間企業の販売する「医療保険」をはじめとした各種保険商品と、病院にかかったり身分証明書としても用いられる国保や社保の「健康保険(医療保険)」の中から「保険者」と「被保険者」など、登場する言葉についてご説明します。


各種医療保険の被保険者と保険者

保険者と被保険者 病院にかかるときに使う保険証。

これを窓口であらかじめ提示した後に受診すれば、会計時に自分の支払うお金が少なくて済み、残り部分はその保険証に記載されている「保険者」から後で直接病院に対して支払われるという制度です。

保険証の表面を見ると、発行しているところを「保険者」として表示しています。

一般的な呼び方ではたとえば・・・ 国民健康保険(国保 こくほ)、共済(きょうさい)、社会保険(しゃほ)、健保(けんぽ)、船員(せんいん)など様々なものが存在します。

これらは病院や医療事務、官公庁で取り扱う人たちからは、まとめて「医療保険」や「公的医療保険」「健康保険」などとして呼ばれています。

ですが、病院を利用する人や、医師や看護婦など、直接現場で利用する人の間では、その「保険者」の区分や名義である「国保の保険証」「共済の加入者証」「社保(もしくはけんぽ)の保険証」「船員」「建業国保」などをはじめとした、「企業などが健康保険組合を組織しているときの保険組合の名前」や「以前の保険の名称」で呼ばれています。

ちなみに、この以前の保険名で呼ばれることもある理由は、かつて健康保険組合によって給付にばらつきがあり、障害や後遺症が残っているケース、複数の保険で賄うべき傷病による受診など、「現在もそのときの特殊な給付状態に影響を受けているケース」が存在するためが多いようですが、戦時や健康保険組合の変遷などによるものも多く、徐々に数は減りつつあります。

現在、小学校入学前の全ての受診者と、70歳以上の高齢者で一定の基準を満たしているケースでは、病院の会計窓口で支払う「一部負担金」と呼ばれる医療費は「2割」。

誕生日が昭和14年4月2日~昭和19年4月1日の場合には「1割」を支払うように定められています。

それ以外のケースですべて「3割負担」です。

通常は窓口で手持ちの保険証をだけ提示しますが、70歳以上で「2割負担」と呼ばれる人を区別するため、このほかに「高齢受給者証」を提示します。

「医療保険」と言われているものも、実は大きく分けて3つある

昔社会保険庁があったころは、大きく分けて2つ「国保系」と「社保系」に分けてとらえている人が多かった医療保険。

現在は、これを大きく3つに分けて、医療保険制度の多くを引き受けている「全国健康保険協会」が定義しており。

そして、それぞれの区分によって、「保険者」というその保険者証を発行するものと、そこに加入して医療給付を受ける「被保険者」の範囲は異なっています。

国からの直営の「社会保険庁」ではなく、新たに設立された、特殊法人の「全国健康保険協会管掌健康保険」が保険の引受者となるなどの複数の大きな流れもあり、徐々に集約化も進んできました。

この集約化によって、各企業が運営していた健康保険を、より大きな組織によって、母数が大きな資金を使った機関が透明性を確保しながら運営することで、かつて見られたような健康保険破綻や使途不明といったリスクを各健康保 険組合や企業側も負いにくくなりました。

そのため、企業の健康保険組合を、より、安定性の高い「協会けんぽ(全国健康保険協会)」管掌の健康保険 に切り替える所も増えています)

医療保険

傷病で病院で受診したり、入院、投薬を受けるときに使われるほか、死亡や出産などで使われるもの。

中ではさらに4つに分かれており、カバーする範囲に少し違いがあることはよく知られています。

健康保険(健康保険組合、健保)

企業が行っている健康保険組合で業務外のものをカバーする保険。
(※通勤や業務での部分は主として「労災(労災保険 労働者災害補償)」によってカバーされます)

被保険者:サラリーマンやOLの一般区分/臨時使用者と季節的従事者の法第3条第2項の規定による被保険者区分があります。
保険者:全国健康保険協会、健康保険組合(一般)/全国健康保険協会(法3-2)

船員保険(疾病部門)

業務と生活が切り離せない事由や期間が多い船員のために定められている特殊な保険のうち、一般の公的医療保険に準じた部分。

被保険者:船員のうち船舶所有者に使用される人。
保険者:全国健康保険協会

共済組合(短期給付)

国家公務員、地方公務員、私学教職員をカバー。

被保険者:国家公務員、地方公務員、私学の教職員。
保険者:各種共済組合

国民健康保険

健康保険・船員保険・共済組合等に加入している勤労者以外。

被保険者:1-1~1-3に加入していない一般住民。
保険者:市(区)町村

退職者医療

国民健康保険

企業勤務などを終えて厚生年金保険といった年金制度に一定期間加入していた人で老齢年金給付を受けている間で、かつ65歳未満の病気とけがをカバー。

被保険者:1-1~1-3に加入していない一般住民。
保険者:市(区)町村

高齢者医療

後期高齢者医療制度

75歳以上の人たちと、65歳~74歳で一定の障害の状態があり、後期高齢者医療広域連合認定を受けている人の、病気とけがをカバー。

被保険者:企業などで働く人の年金制度に一定期間加入し、老齢年金給付を受けている65歳未満等の人。
保険者:市(区)町村
今回ご紹介している以外にも、地方自治体や、企業の福利厚生で手厚い医療給付や傷病・入院・出産といったイベントを費用的に支える制度が豊富にあります。

あくまでもお住まいの地域や所属する企業によって異なりますので、入社退職時等の他、毎年春を中心に配布されることが多い「公的医療保険」の説明冊子などをよく確認してみるのもよいでしょう。


契約時のポイント

契約時のポイント ここまででも、聞きなれない用語と、非常に細分化されているのでイメージできないという方もありますが、金融商品でもある「医療保険」~よくテレビや新聞、雑誌の広告CMで見かけるものは、高額で長く続く契約ということもあり、さらに登場する用語も人物も複雑です。

今回はこの中から、「医療保険」、「生命保険」等の契約や見直しに際して「最低限知っておきたいもの」だけをまとめてご紹介します。

保険契約の登場人物

契約書なので、それぞれ集めた資金を運用していざというときに補償を提供する企業や、その手続きや契約を行うために雇われている人、契約する顧客本人などのさまざまな登場人物があります。

保険契約者

保険会社と契約を結ぶ人のことで、「保険契約者」が契約内容変更や保険料の支払い義務を持ちます。

一度契約を結んだあとに、保険契約者を変えることも可能で、小さな子供に一生の基本となる保険契約を行うときには、小さいときには親や祖父母の名義で、社会に出て結婚したときに契約者を本人に変更するケースなどが一般的なようです。

被保険者

傷病や事故といった保障の対象となる人のこと。わかりやすく言えば、死亡や事故、療養、入院の本人のこと。

保険加入に際しては、健康診断やサイ等も求められます。一度契約した後、この「被保険者」”だけ”は変更することができません。

給付金(保険金)受取人

傷病や、事故、入院など、保険会社との契約による支払事由が発生したときに、それを受け取る人のこと。

・「保険契約者」
・「被保険者」
・「給付金(保険金)受取人」

上記は必ず指定して、医療保険契約を行います。

指定代理請求人

受取人自身で給付請求ができない時、「給付金受取人の代理人」として「保険者(保険会社)」に請求することができる人で、事前に「保険契約者に指定された代理請求人」。これを指定せずとも契約はできます。

遺言証書などで資産管理などを弁護士等に指定しているケースでは、この「指定請求代理人」を窓口として立てるのが一般的です。

保険料負担者

基本的に保険料を支払う義務があるのは、誰を「被保険者」としてかけた保険かにかかわらず「保険契約者」本人です。

ですが、専業主婦や、扶養に入っている親世代などが契約者となり、メインとしている銀行口座やカードの夫名義等から支払うケースでは、「保険契約者」と「保険料負担者」が異なることもあります。離婚などに伴い養育費負担があるケースでも、同意事項に基づいて、「保険料負担者」を別に定めることもあります。

保険募集人

保険会社の社内、あるいは代理店などで、保険契約のための営業活動を行っている人たちです。

保険契約のとき、だれをどの登場人物に指定すればいいの?

この保険契約の「被保険者」、「保険契約者」、「給付金受取人」については、通常本人、配偶者や子、親などを指定することが一般的です。

死亡時と、長期の医療やがんなどの療養期間では、受け取った人によってその給付金をつかったスムーズな手続きなどにも違いが出てきます。 もちろん、各種の保険料控除、医療費控除、給付金(保険金)受取などでの課税といった税金部分では、この指定によって、かなり差が生まれてきます。

とくに、死亡保険金や、重大疾病での一時金といった大きな額の給付を契約しているケースでは、手元のいくつもの保険のバランスをとって、この登場人物を指定することも資産見直しの重要なポイントです。

頻繁に変わる税制や、住宅その他の控除枠との関連もあり、一度決めたらずっとそのまま使えるというものではなく、さらには、契約内容がスライド制となっているタイプなどでは、さらに複雑な計算が必要です。高額の契約があるケースでは、フィナンシャルプランナーや税理士といったお金のプロのアドバイスを受けるのもよいでしょう。

一般的に、「被保険者のために給付金が使いやすい」とされる、「被保険者」、「保険契約者」、「給付金受取人」の組み合わせは、次のようなものです。

医療保険やがん保険での組み合わせ

A:契約者(本人)/被保険者(本人)/給付金受取人(本人)
B:契約者(本人)/被保険者(配偶者や子ども、親)/給付金受取人(配偶者や子ども、親)

もっとも一般的なAをまず1本目として、その後、Bで保障を補うといった指定が一般的です。また、子どもや親世代の場合、何かあった時に家計を維持する親族が受取人として指定されることで、手続きを迅速化するといったメリットもあります。

住宅ローンなどがあるケースでは、万が一の時にローン残債を残さないため、Bの契約を利用する方などもあり、「我が家の資産内容や、家族の年齢や通学・勤務形態、ローンの登場人物」などによって、どんな方法が適しているのかも異なってきます。

死亡保障(生保損保)での組み合わせ

A:契約者(本人)/被保険者(本人)/保険金受取人(配偶者や子ども、親)
B:契約者(本人)/被保険者(配偶者や子ども、親)/保険金受取人(本人)

もっとも一般的なAですが、加入から年月を経て、配偶者や子供、親との関係が変化したりといったこともあり、見直しをされる方も多いようです。

家族間の死亡時トラブルを避けるためにも昔からよく使われているBのパターンでは、死亡時に相続までにかかる時間や手間は多少残ります。こういったケースに配慮するには、Aで子どもや親世代の場合、何かあった時に家計を維持する親族を受取人として指定して手続きを迅速化。

そしてBで資産価値を付けた部分を持たせるといった方法もあります。

住宅ローンなどがあるケースでは、万が一の時にローン残債を残さないため、本人契約でBを利用するケースや、借入時に金融機関からの指示でBで契約される方などもあります。

いずれにしろ「我が家の資産内容や、家族の年齢や通学・勤務形態、ローンの登場人物」などによって、どんな方法が適しているのかが異なってきます。

「医療保険」や「がん保険」、生保損保の「死亡保障」等いずれのタイプでも、契約中に、損害保険などで扱われる事故による傷病や、大きな手術を伴うものなどで本人の意思や意識状態などに不安をおぼえるケースも発生することがあります。

こういったときには、病院などに親族や医師を呼び、本人と一緒に手術や処置の前に受取人などを変更しておくケースもあります。

手術や長期の療養生活が決まったら、こういった部分も検討しておくとよいでしょう。

病院内で、こういった病気療養以外の準備をカウンセリングしてくれる窓口を設けているところも、国立病院含め非常に増えています。
(※カウンセラー制度で、週や月に幾日かの外部派遣によるサービスなども多くみられます)

家族や保険会社そのものに相談するよりも、患者側にたって病気闘病の事例や、保険外で必要となる費用や負担、生活や行動といったさまざまな患者の不安や実例に詳しい人のアドバイスのほうが、細部にまで配慮されているといったことも多いものです。


まとめ

まとめ 現在では公的医療保険であれ、保険会社の金融商品の医療保険であれ「保険サービス=わかりやすさと利用者の立場に立った利便性」が、銀行などの金融サービスと同じに高く求められています。

そのため、契約書や手続き自体も非常にわかりやすく、見やすい情報提供を意識したものになっています。ですが、やはり実際の契約や利用時となると、その制度に精通したプロと向き合うことになり圧倒されてしまうことも少なくありません。

どんなパターンで指定すればよいのか、どんなポイントを意識して見直せばよいのかなど、それぞれの立場からしっかりとチェックするのが大切です。

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