医療保険の審査を徹底解説!知っておきたい重要ポイント 医療保険に加入するためには健康状態や職業などに関する審査を受ける必要があり、希望する医療保険に必ずしも加入できるわけではないことをご存知でしょうか?

医療保険の審査は「告知書」によって行われ、健康状態などによって保険加入の可否が決まります。

  • 医療保険の審査ではどういったポイントが見られるのか?
  • 告知書では何を記入するのか?
こうした点を知ることで、審査の前に不安にならずに済みます。

また、今回は健康状態に自信のない方(持病をお持ちの方)向けの審査についても解説をします。


医療保険の加入に審査が存在する理由

まず前提となるのが、医療保険を含む「保険」では加入者全体から支払われた保険料が、お金が必要となった特定の加入者に保険金(・給付金)として支払われる「支え合い(相互扶助)」で成り立っているということです。

つまり保険とは、起きる可能性は低いものの起こってしまうと大きな負担となるリスクに対して、みんなでお金を出し合って少ない負担で備える仕組みです。

そのため、保険金が支払われる可能性の高い人ばかりが加入してしまうと、その仕組みが成り立たなくなってしまう。

ですので、保険金を受け取る可能性の高い人は加入できないようにする。

それが審査を行う目的です。


主要観点は3つ

保険金が支払われる可能性が高いと保険会社が審査する基準としては、主に「健康リスク」「職業リスク」「モラル(倫理)リスク」があります。


健康リスク

すでに病気になっている、あるいは健康診断の結果が悪いなど健康状態に不安のある場合、保険金が支払われる可能性が高くなるため、健康状態についての審査が行われます。

職業リスク

高所での作業やスタントマン、消防士など危険を伴う職業の方の場合には、加入や保障額に制限が設けられる場合があります。

モラルリスク

わざとケガをするなどして保険金を受け取ろうとしていないか、あるいは第三者から保険金目的で保険に加入させられているのではないかなどについて、申し込み時の状況などから担当者(保険募集人)が審査しています。

また暴力団関係者などは保険に加入できません。

この影響を受けてタトゥーや刺青などがある人は、たとえファッションであっても、ほとんどの保険会社で原則保険に加入できないことになっています。


健康リスクの審査

このうち最も引っかかってしまう可能性が高いのが「健康リスク」についての審査です。

保険金額が高額となる生命保険などでは医師による審査が必要な場合もありますが、医療保険では原則「告知書」という書類に記載された職業や健康状態などの質問項目に、自ら答えて記入する方法で行われます。

告知書の質問項目

告知書の主な質問項目としては、一般的に以下のような内容となっています。

1. 職業(勤務先・業務内容など)
高所での作業やスタントマン、消防士など危険を伴う職業の場合には、加入できる保障額が制限されたり、加入できない場合があります。

2. 身長・体重・年齢
体格も審査内容に含まれており、やせすぎ、太りすぎだと加入できない、あるいは条件付きでの加入となる場合があります。

3. 最近3ヵ月以内の医師による診察・検査・治療・投薬の有無
3ヵ月以内に医師に診てもらった事実があれば完治していたとしても記入が必要です(風邪など完治していれば記入が不要となるものもあります。)。

4. 過去5年以内の病気やケガによる継続7日以上の入院、または手術の有無
過去5年以内に継続7日以上の入院・手術などの事実があれば、その病名や期間、治療内容などの記入が必要です。

5. 過去5年以内の特定の病気を原因とする、医師の診察・検査・治療・投薬の有無
がん、心筋梗塞、脳梗塞など、保険会社が別途記載し指定した病気については、入院や手術のほか、医師の診察や治療を受けた事実があれば記入が必要です。

6. 過去5年以内の病気やケガを原因とする、通算7日以上にわたる医師の診察・検査・治療・投薬の有無
特定の病気以外でも、治療期間が通算7日以上かかった事実があれば記入が必要です。

例えば初診日から1週間後に再度診察を受けた場合や、7日分以上の薬の処方を受けた場合などが該当し、その内容の記入が必要です。

7. 過去2年以内における健康診断・人間ドック等での異常指摘の有無
検査項目において、要経過観察・要再検査・要精密検査・要治療の指摘を受けた場合には、指摘項目と指摘内容、数値などの記入が必要となります。

保険会社によって要経過観察は記入不要の場合もあります。

8. 身体障害の有無
視力・聴力・言語・そしゃく機能の障害 、手・足・指の欠損または機能の障害 、背骨(脊柱)の変形または障害がある場合には、その部位や原因、程度の記入が必要です。

【女性の場合】
9. 現在妊娠しているかどうか
女性の場合、加入時点で妊娠している場合には記入が必要です。

今回の妊娠・出産については給付対象外となったり、妊娠後期の場合には出産後まで加入できないこともあります。
(参考:オリックス生命・医療保険新キュア 告知書)


告知書をもとに保険会社が判断

保険会社は申込書とともに提出される告知書に基づいて、保険契約を引き受けるかを審査します。

告知書の記入は正確に

この告知書に事実を記載しなかった場合、「告知義務違反」となります。

そうなると保険契約が解除されてしまったり、給付金が支払われないなどのペナルティがあり、加入した意味はなくなってしまいます。

告知書に病気やケガについて記入したからといって、すぐに審査に落とされるわけではありませんので、まずは正確に事実を記載することが大切です。

告知書を詳細に記入する方が有利

告知書に病気の内容を詳しく書くと審査が厳しくなるのではないかと不安になって、記入をためらう方もいるのですが、むしろ詳細に記入した方が有利に働くことが多いのも事実です。

それは「告知書」の記載内容が保険会社にとってリスクを審査する唯一の判断材料となるからです。

もし告知書に「頭痛」としか書いてなければ、保険会社は脳に重い病気がある最悪のケースまで想定して審査を行わなければならず、審査は厳しくなります。

病名が「偏頭痛」なのであれば、告知書にちゃんと「偏頭痛」と書くだけでも保険会社としてもリスクを限定でき、審査に通る可能性は格段に高くなります。

健康診断の結果票を提出して審査結果が変わることも

医療保険の加入の際には、健康診断などの結果票の提出は基本的に必要ないとされていますが、健康診断などで指摘がある場合、その結果票を告知書と一緒に提出することで審査結果に有利に働く場合もあります。

審査基準は保険会社ごとに違う

医療保険へ加入できるかどうかの審査基準には、保険会社によって差があります。

そのため、ある保険会社の医療保険に申し込んで加入を断られたり、条件がついてしまった場合でも、他の保険会社では条件なく加入できることもあります。


審査基準の緩和された医療保険

複数の保険会社の医療保険に申し込んだものの、すべて加入を断られてしまった。

そのような場合には、審査基準が緩和された「引受基準緩和型医療保険」も選択肢となります。

「持病がある方でも加入できる医療保険」として、CMなどで目にしたことがあるのではないでしょうか。

告知書の質問項目(引受基準緩和型医療保険)

この引受基準緩和型医療保険の告知書での質問項目は、保険会社によって多少異なりますが、およそ以下のような内容となっています(健康状態については3〜4項目程度)。

1.職業(勤務先・業務内容など)
2.最近3ヵ月以内に医師から入院・手術・検査をすすめられている。または現在入院中である。健康診断や人間ドックでの再検査も含みます(検査の結果、異常がなかった場合は除く)。
3.最近3ヵ月以内にがんまたは上皮内新生物・慢性肝炎・肝硬変で、医師の診察・検査・治療・投薬のいずれかを受けたことがある
4.過去2年以内に病気やケガで入院をしたこと、または手術を受けたことがある
5.過去5年以内にがんまたは上皮内新生物で入院または手術を受けたことがある
(参考:オリックス生命・医療保険新キュア 告知書)

これらすべての質問項目に該当しなければ加入を申し込むことができます。

そのため糖尿病で通院治療を行なっているなど、通常の医療保険への加入は難しい方であっても、引受基準緩和型医療保険であれば加入できる可能性があります。

ただし該当する項目がある場合の審査は厳しく、通常の医療保険の審査ではあまり問題とならないような内容であったとしても、加入を断られることもあります。

持病がある人が保険に加入する際の6つの心得

保険料は割高

加入しやすいというメリットのある引受基準緩和型医療保険ですが、デメリットもあります。

まず健康リスクの高い人でも加入できるため、保険料は通常の医療保険に比べ割高に設定されています。

また加入から一定期間保障額が減額される、同じ保険会社の通常の医療保険に比べて保障額が抑えられていることもあります。

このようなデメリットを理解した上で、最後の選択肢として検討するようにしましょう。


まとめ

医療保険の加入における審査は、告知書の質問項目に対して回答する形で行われます。

その際には事実を正確に、なるべく詳しく記載することが重要なポイントとなります。

また審査基準は保険会社によって差があるため、1つの保険会社で医療保険への加入を断られてしまったとしても、別の保険会社では加入できることもあります。

そのため引受基準緩和型の医療保険は最後の選択肢として、まずは他の保険会社で加入できないかを検討するようにしましょう。

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