医療保険の保険金を請求する方法と知っておきたいポイント

医療保険の保険金を請求する方法と知っておきたいポイント 病気やケガの際に使うのが「医療保険」です。

日本国内には40以上の生命保険会社があり、中でも医療保険を扱う会社が増えています。

医療保険に加入をすれば万が一の時のことを考えれば安心です。しかし、医療保険に加入をしておきながら、請求の手続きを忘れてしまい、給付金が受け取れないケースがあるということをご存知ですか?

このような「請求漏れ」「請求時効」という事態を起こさないため、医療保険の請求時の流れや注意点をご紹介します。


医療保険金を請求するタイミングとは?

医療保険は「加入して安心」ではなく、万が一のときのために加入しています。

医療保険に加入していることを忘れ、手術後や退院後あわてて医療保険金を請求したものの請求時効だった…そうならないためにも、以下の注意点を確認してみてください。

請求漏れの場合には時効があるのでご注意

傷病時に初めて加入していて良かったと思える医療保険ですが、実際に給付を受けた方は少ないのではないでしょうか?

自宅にあるはずの医療保険の保険証券が紛失した、ネット上で契約したので保険証券が電子化されていて、手続きが不明ということもあります。

中には付き合いで加入して、医療保険の存在自体を忘れて請求し忘れていた、ということもあるかと思います。

また、医療保険の場合は患者本人が契約者、保険の対象者、保険金受取人となっていることが多く、家族には保険の存在すら伝えていないこともあります。

給付金も受け取れるのか、受け取れないのかはっきりしないなどと、請求が面倒になってそのまま時効になってしまうことがあるのです。

医療保険の請求漏れの時効は3年。入院初日、手術日などを「保険事故の初日」として計算して3年以内ならば間に合います。

また、医療保険は入院中でも請求することができます。入院が数カ月にも及ぶ場合は、ひと月ごとなどとこまめに医療保険金を請求して受け取ることも可能。

では、ここで請求のタイミングをまとめてみます。

  • ・「退院後」でも「ひと月ごと」でも構わない
  • ・発生日から3年が過ぎると請求できない
この2点を忘れないようにして、医療保険の請求ミスがないようにしましょう。


手続きの5ステップを理解する

ここでは、医療保険の請求手続きについての流れをご紹介していきます。

おおまかな流れは以下の通りです。

STEP①申告
STEP②診断書の記入
STEP③書類送付
STEP④診断書の審査
STEP⑤給付金受取

特に、診断書の記入部分は重要です。それでは以下で詳しくご説明します。

申告:保険会社に請求用の書類を送ってもらうように依頼

医療保険の給付金を受け取るには、保険会社に連絡をする必要があります。担当の外交員や保険会社への電話連絡、あるいはオンラインサービスを利用することもできます。

特に、ネット生保で医療保険に加入している場合、紙での請求書類を必要としない会社があります。その場合は、保険会社のQ&Aで確認して、保険証券番号や名前、治療の状況をWeb上で連絡しましょう。その後会社から連絡が入ります。

ちなみにクレジットカードに付帯する医療保険の場合は、クレジット会社に連絡すると書類が郵送されます。

診断書の記入:医師に診断書を書いてもらう

申告を終え、自宅に届いた保険金請求書の手続きの書類一式。大事なのは記入漏れをしないことですが、そのためには担当医師にも協力してもらいましょう。

医療保険は「入院給付金」と「手術給付金」の2つで構成されています。入院給付金は入院期日と日数を診断書に記載のみで確実に受け取れます。ところが、問題となるのが手術給付金。

日々技術が進歩する手術方法ですが、保険会社が認める手術方法でなければ医療保険の給付金は受け取れません。手術後に医師の診断書があっても給付金を受け取れないケースもあります。

ちなみに医師が書く診断書は1通に付き5,000円~10,000円程度の実費が掛かります。診断書代金を支払って保険金請求をしても受け取れない場合、医療保険の支払い損になることも考えられます。そうならないために、書き方にも注意が必要です。

確実に保険金を請求するためには、医療保険の「保険約款」を医師に確認してもらうのが一番です。 保険に契約すると契約のしおりを受け取りますが、ここに「手術表」が必ず明記してあります。

この部分だけを医師に見せて、該当する手術かどうかを確認して診断書に記載してもらいましょう。 ネット保険の場合でも、医療保険の電子約款を確認しておきましょう。

診断書の審査:書類審査を受ける

書類が揃ったら、保険会社に郵送しましょう。あるいは、オンライン上で請求手続きを行います。ネット保険の場合は保険証券番号や名前などを必要項目を入力し、領収書をカメラで撮影して画像をアップロード。

書類審査では、給付金の支払対象かどうかをチェックします。こちらの審査に通りさえすれば、無事給付金を受け取ることができます。

給付金受取:保険金が給付される

書類審査が問題なければ、給付金は指定口座に振り込まれます。しかし、保険会社によって振り込みまでの期限が変わるので、よく確認しておきましょう。


保険会社によっては「簡易請求」というものもある

手続方法が面倒な保険の請求ですが、実は「簡易請求」というものもあります。

上記で簡単に記載していますが、実はオンライン手続きが簡易請求のことで、今非常に増えています。

医療保険の保険金は、「入院給付金」「手術給付金」の2つで成り立っています。

入院給付金とは、入院日数×1日の入院日額を計算したもの。 5,000円/日で5日入院ならば25,000円の保険金が受け取れますし、10,000円/日で20日入院ならば200,000円の保険金が受け取れます。

保険商品の中には入院1日目からではなく、5日目からの場合もあり商品によって違いがあります。 この入院給付金請求の場合は、医師の診断書が不要で「領収書」「診療明細書」だけで保険金受取が可能になっている場合がほとんど。

特に、診療明細書はどのような治療を行ったのか、その際の診療報酬の点数は何点かが記載されています。これを読めば、患者の病気の内容や病院の治療内容が把握できることから、保険会社は医師の診断書を不要とできるのです。

ネット保険の場合は公式サイトに診断書がいらない給付金請求のケースを公開しています。 ところが、保険外交員が取り扱う医療保険の場合、意外にも外交員の知識不足で不要な診断書を求められるケースもあります。

保険会社は顧客が購入した医師の診断書分の返金はしませんので、担当の外交員に確認しておきましょう。
※一部では診断書代金を返金する保険会社もありますが、これは医療保険金が受け取れないケースだけです

では「手術給付金」についてはどうでしょうか?

患者によっては1回の入院で複数の手術を行う場合もありますし、手術中に新たな手術の必要性が見つかることもあります。 保険会社は各々の医療保険でこの病気の場合はこの手術という支払基準を決めています。

これに合致するかどうか…は執刀医の診断書の内容で判断しますから、簡易請求はできないのです。 A社では手術給付金は出たけど、B社は出なかった…という話がたまにありますが、その根拠が診断書の存在と、保険金支払い基準の違いとなっています。


「指定代理請求人」とは?

医療保険の請求方法や注意点について、それぞれ解説してきました。そこで忘れてはいけないのが「指定代理請求人」です。

ここで、保険契約を巡る“人間関係”を考えていきましょう。保険は三角関係と言われており、「契約者」、「被保険者」、「保険金受取人」の三者です。

それぞれ以下の通りとなります。
契約者
文字通り保険に加入した張本人で、契約の際に印鑑を押した方(あるいは、ネットでの契約画面で入力した人)を指します。

被保険者
保険契約の対象になる方。医療保険の場合は「契約者=Aさん」「被保険者=A」さんという契約と、「契約者=Aさん」「被保険者=B」という契約があります。

保険金受取人
入院給付金や手術給付金を受け取る方を指します。

一番多い契約例は「契約者」「被保険者」「保険金受取人」がすべてAさん。 この場合は手続きはすべてAさんが進めますので、問題は起こりません。

最近は保険の対象となる被保険者が高齢者となり、自分で保険の手続きが行えないケースが増えてきました。 例えば、被保険者が認知症を患って保険のことをすっかり忘れてしまったり、寝たきりになってしまい、保険請求が完全に不可能なケース。

あるいは、被保険者が末期のがんと診断されたにも拘わらず、家族が告知しないことを希望して治療が進められているケースです。

後者のケースでは、患者である被保険者はよもや自分が末期がんであるとは知らずにいます。 ですが、家族は治療費が非常に高い病気であることから、入院給付金請求をしたい…そこで、被保険者の「配偶者」や「兄弟姉妹」「祖父母」「父母」「子供」「孫」、「同居かつ生計を同じとする3親等内の親族」の誰かが第4の男あるいは第4の女として「指定代理請求人」を名乗り、患者に成り代わって保険請求をすることができます。

指定代理請求人の範囲は、保険会社によって微妙に異なります。

ですから、契約者と被保険者が同じで、医療保険金の請求が困難になった場合は、保険会社に相談して指定代理人を立てる手続きを行いましょう。


手続きを面倒にしないため

請求しない方の中には、書類の手続きが面倒になってしまったり、請求用紙を紛失してしまったという方もいらっしゃいます。

よくあるのが以下の3つです。
契約書や請求用紙の紛失
退院後、復職をすぐ始めたため忙しかった
給付対象かわからず、請求しなかった

そこで、手続きが面倒にならない方法をお伝えします。

まず紛失を避けるためには、請求用紙はファイルで管理をするようにしましょう。加入している保険が医療保険1社だけでなく、3社、4社と複数の場合はそれぞれにファイルに入れて保管するだけで紛失を避けることができます。

忙しくなってしまう場合は、家族に医療保険に加入している旨を伝えておきましょう。自分1人だと覚えていられないかもしれませんが、家族の誰かが覚えていてくれる可能性があります。

最後に給付対象かわからない場合は、保険会社に問合せてみましょう。ネット上で給付対象の傷病を記載している保険会社もありますが、電話で確認した方があなた自信も安心できると思います。

これは後々医療保険の保険金を受け取るための大事な書類ですが、各社とも似たような書面になっています。資料がわからなくなってしまわないように注意しましょう。

もしものときに給付金を受け取った時に、「医療保険に入っていて良かった」と思えるので、請求時効には気をつけましょう。


今回のまとめ

あらためてまとめると、給付の手続きは以下5ステップになります。

STEP①申告
STEP②診断書の記入
STEP③書類送付
STEP④診断書の審査
STEP⑤給付金受取

医療保険は誰もが身近な保険商品です。

ところが、医療保険は加入しやすい分、実際に入院・手術後に医療保険金請求の手続きをし忘れるケースが結構多いのです。

そこで、医療保険金請求には3年の時効があることを念頭に、忘れずに手続きをすることをおすすめします。

そのためには、普段から保険証券や約款をファイルなどでしっかり管理しておくこと、モバイルで管理している場合はパスワードの管理が必要になります。

医療保険金を請求する場合は、まず保険会社に請求書類を依頼すること、医師に診断書を依頼すること、そして全ての書類を確認して保険会社に渡した後に保険金が振り込まれるという段取りになります。

その際、診断書が不要な簡易請求という手続きもあることを知っておくと便利です。

最後に、保険契約の人間関係。「契約者」、「被保険者」、「保険金受取人」のほかに「指定代理請求人」という第4の人物を立てることもできることを覚えておきましょう。

被保険者が意思を伝えられない状態のときは、指定代理請求人が保険の手続きを行うことになります。

医療保険は死亡保険と違って、被保険者が生きているときに活かせる商品の一つ。

手続きをしっかり行って役立ていきましょう。

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